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Buchbeitrag in "Vom Recht zu Sterben zur Pflicht zu sterben?"

Dieser Text ist erschienen in Vom Recht zu Sterben zur Pflicht zu sterben? ‚Äď Beitr√§ge zur Euthanasiedebatte in der Schweiz, von Alex Schwank und Ruedi Sp√∂ndlin (Hrsg.), eine Dokumentation aus der 'edition 8', Z√ľrich 2001 (ISBN 3‚Äď85990-052-8).

Die Sterbehilfe verkennt nicht nur die vielf√§ltigen Ursachen, die in Schwerkranke einen Todeswunsch keimen lassen. Die Liberalisierung der Sterbehilfe f√ľhrt auch dazu, dass die medizinische Machtposition ausgebaut wird, w√§hrend √ĄrztInnen und Pflegepersonal zus√§tzliche psychisch stark belastende Entscheidungen aufgezwungen werden. Statt einer Liberalisierung der Sterbehilfe w√§re vielmehr angezeigt, die Palliativmedizin breit zu f√∂rdern und Schwerkranken und ihren Angeh√∂rigen ein Sterben in W√ľrde zu erm√∂glichen.

In meinem Beruf als Krankenschwester auf verschiedenen Intensivpflegestationen wurde ich schon seit Jahren mit der Frage konfrontiert, was unsere Aufgabe als Pflegende ist, um den letzten Lebensabschnitt f√ľr Sterbende m√∂glichst menschenw√ľrdig zu gestalten. Was sind die Aufgaben der Medizin und der Pflege, um eine optimale Schmerzbehandlung zu gew√§hrleisten, um das Gef√ľhl des Alleingelassenseins und des Nicht-mehr-gebraucht-werdens ernst zu nehmen? Die Frage nach einem w√ľrdigen Tod ist aber auch eine ethische Herausforderung an die Gesellschaft. Im Lauf der letzten Jahrzehnte hat der Glaube, alles sei machbar, in unserer Gesellschaft zugenommen. Damit eng verkn√ľpft ist die Frage der so genannten Selbstbestimmung. So taucht die Frage auf: Habe ich nicht das Recht, meinem Leben selbst ein Ende zu setzen? Diese Frage ist im Strafgesetzbuch geregelt: In der Schweiz ist Suizid nicht strafbar. Habe ich aber auch das Recht, einen Mitmenschen ‚Äď auf seinen Wunsch hin ‚Äď zu t√∂ten? Dies ist in der geltenden Gesetzesregelung verboten und strafbar. Meines Erachtens darf diese Bestimmung unter keinen Umst√§nden gelockert werden.

Kranke begleiten, Schmerz therapieren
Auf einen k√ľrzlich ver√∂ffentlichten Leserinnenbrief hin hat mich eine Frau mittleren Alters angerufen und meinte: ¬ęIch bin ganz Ihrer Meinung, die aktive Sterbehilfe darf nicht erlaubt werden.¬Ľ Sie erz√§hlte ihre Geschichte: ¬ęWissen Sie, ich war vor zwei Jahren todkrank, hatte Brustkrebs dar√ľber hinaus ging meine Ehe in Br√ľche. Ich sah keine Hoffnung mehr auf Besserung. H√§tte ich gewusst, dass es erlaubt w√§re, mir die Todesspritze zu geben, ich h√§tte dies verlangt und ich w√ľrde heute nicht mehr leben. Heute bin ich wieder gl√ľcklich verheiratet und gesundheitlich geht‚Äôs mir auch recht gut.¬Ľ Diese Frau bringt eindr√ľcklich zum Ausdruck, worin ihr Leiden bestanden hatte: Schmerzen, der Wunsch, nicht mehr leben zu m√ľssen und in der belastenden Situation keinen Sinn mehr zu sehen. Sie w√§re am liebsten gestorben. Aus meiner Berufspraxis kenne ich viele √§hnliche Beispiele. Studien belegen aber auch, und diese Erfahrung habe ich auch selbst in meiner Arbeit gemacht, dass der Sterbewunsch ein Hilfeschrei ist. Ein Hilfeschrei nach Schmerzstillung, Zuwendung, Verstandenwerden. Sterben kann nicht ge√ľbt werden. Ge√ľbt werden kann aber Sterbebegleitung: das Zuh√∂ren, das Verstehen, das Pr√§sentsein, das Nichtverstehen zuzulassen, Unterst√ľtzung in der Sinnsuche anzubieten. Wenn gleichzeitig eine optimale Schmerztherapie angewendet wird und man auf die eben erw√§hnten urmenschlichen Bed√ľrfnisse eingeht, verschwindet der Wunsch nach T√∂tung durch Dritte praktisch immer.

Das Problem ist: Sobald wir eine technische L√∂sung zur T√∂tung erlauben, wird die Suche nach anderen M√∂glichkeiten wie die optimale Begleitung und Betreuung todkranker Menschen sehr schnell aufgegeben. Und wer garantiert, dass mit der absehbaren Zunahme von Betagten und sehr alten Menschen k√ľnftig nicht aus finanziellen Gr√ľnden nach ¬ętechnischen L√∂sungen¬Ľ gesucht wird? Nat√ľrlich ist eine optimale medizinische und pflegerische Versorgung in der Endphase sehr anspruchsvoll und bringt manche Betreuenden hie und da an die eigenen Grenzen, wie mit Leiden und Sterben umzugehen ist. Deshalb ist es wichtig, dass wir uns als Gesellschaft der Frage stellen, wie die medizinische Behandlung und die Pflege von Menschen in der Endphase aussehen soll.

Niederlande: ¬ęAusdr√ľckliches Verlangen¬Ľ fehlt oft
Was aber, wenn die direkte aktive Sterbehilfe nicht mehr in jedem Fall strafbar w√§re, so wie es der Vorstoss Cavalli fordert? Holland praktiziert seit Jahren eine liberale Regelung. Die Folgen sind nicht ausgeblieben. Gem√§ss dem Remmelink-Rapport (einer von der holl√§ndischen Regierung beauftragten Kommission) starben 1990 in Holland fast 20'000 Menschen (das heisst 15,2 Prozent s√§mtlicher Todesf√§lle) mit der Absicht des Arztes, das Leben der Kranken zu verk√ľrzen. Bei fast 12'000 (rund 60 Prozent davon) lag kein ausdr√ľckliches Verlangen der Kranken vor. Holland hat mit dieser liberalen Handhabung auch gesellschaftliche Spuren hinterlassen. In der Berner Zeitung ¬ęDer Bund¬Ľ vom 21. August 1999 ist zu lesen: ¬ęDie Niederlande haben als erster Staat 1993 die Sterbehilfe gesetzlich geregelt. Nun will Den Haag Euthanasie auch bei Alzheimer-Patienten und schwerbehinderten S√§uglingen legalisieren.¬Ľ Einer solchen Entwicklung m√ľssen wir rechtzeitig einen Riegel schieben. Deshalb lehne ich die Parlamentarische Initiative Cavalli, die in bestimmten F√§llen auch aktive Sterbehilfe straffrei machen will, entschieden ab.

Lebensvermindernde Schmerzlinderung erlaubt
Die Bev√∂lkerung muss auch wissen, dass die indirekte aktive Sterbehilfe heute schon erlaubt ist. Sie liegt vor, wenn zur Linderung von Leiden Mittel eingesetzt werden, die als Nebenwirkung die Lebensdauer herabsetzen k√∂nnen. Solche Massnahmen zur Schmerzlinderung sind strafrechtlich zul√§ssig, selbst wenn dabei der Eintritt des Todes als m√∂gliche oder sogar unvermeidliche Folge in Kauf genommen werden muss. Dies heisst, es ist erlaubt, einer sterbenden Person Schmerzmittel zu verabreichen, auch wenn dadurch ein Atem- und dann ein Herzstillstand eintreten k√∂nnte. Nat√ľrlich bewegen wir uns auch da schon heute in einem empfindlichen Bereich. Wenn nun aber diese Grenzzone Richtung Liberalisierung verschoben wird, ist eine gef√§hrliche Entwicklung absehbar. Auch die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) betrachten die Form der indirekten aktiven Sterbehilfe als zul√§ssig. In einem Memorandum zum Bericht der AG ¬ęSterbehilfe¬Ľdes Bundesrats macht die SAMW dies auch deutlich Die im Bericht angedeutete Vermutung, dass √Ąrzte den Unterschied von begr√ľndbarer Unterlassung (passive Sterbehilfe) und vors√§tzlicher lebensverk√ľrzender Handlung nicht (mehr) immer machen, k√∂nne keine Rechtfertigung sein f√ľr eine Lockerung der Strafbarkeit vors√§tzlicher T√∂tungshandlungen.

Druck auf Todkranke wächst
Die berechtigten √Ąngste derjenigen, die den Zeitpunkt des Todes selbst bestimmen m√∂chten und dazu andere zu einer entsprechenden Handlung bevollm√§chtigen wollen, m√ľssen trotzdem ernst genommen werden. Weshalb kommt jemand zu diesem Entschluss? Welche Hilfe w√§re in dieser Situation echte Lebenshilfe oder eben echte Sterbehilfe?

Wenn man durch eine Gesetzes√§nderung aktive T√∂tung gestattet, und wenn durch eine √Ąnderung der √§rztlichen Ethik Suizidhilfe durch Fachpersonen gebr√§uchlich wird, so ver√§ndert sich auch das Klima f√ľr die psychisch und k√∂rperlich Hilfe- und Pflegebed√ľrftigen. Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass mit einer Gesetzes√§nderung auch die Gefahr der Beeinflussung durch Verwandte und Bekannte oder sogar durch Betreuende steigt. Denn es ist auch und vor allem f√ľr die Umgebung oft nicht einfach, eine nahe stehende Person in der letzten Lebensphase zu begleiten und die schwere Zeit der Abl√∂sung mitzumachen. Wie soll eine todkranke Person vor Beeinflussungen von aussen gesch√ľtzt werden, wenn die gesetzliche M√∂glichkeit zur aktiven Sterbehilfe bekannt ist und sich die Person in einer hilflosen Situation befindet, in der sie sich nutzlos und nur noch als Belastung vorkommt?

¬ęT√∂ten¬Ľ im Pflichtenheft der √Ąrztinnen, √Ąrzte und Pflegenden?
Mit der Zulassung aktiver Sterbehilfe besteht die Gefahr, dass die ethischen Grenzen immer mehr verschoben werden. Es geht mir nicht um eine Verurteilung des Freitodes, sondern um die Frage, wer faktisch und letztlich √ľber lebenswertes und unwertes Leben entscheidet. Bald k√∂nnten es Betagte sein, die zunehmend unter Druck von aussen geraten, einfach weil die M√∂glichkeit zur aktiven Sterbehilfe gegeben ist.

Ich bin mir nat√ľrlich bewusst, dass es Menschen gibt, die den Wunsch haben, selbst √ľber ihr Lebensende zu bestimmen. Wenn wir aber diesen Wunsch mit einer gesetzlichen Strafbefreiung der aktiven T√∂tung durch Dritte entgegenkommen, ist der gesellschaftliche Druck vorprogrammiert, von dieser M√∂glichkeit auch Gebrauch zu machen. Der Wunsch nach aktiver Sterbehilfe kann auch Ausdruck sein von mangelndem Vertrauen ins Behandlungsteam. Die Zulassung aktiver Sterbehilfe in bestimmten F√§llen ist aber meines Erachtens sicher die falsche Antwort darauf. √úberlegen wir uns, was es bedeuten k√∂nnte, wenn √Ąrztinnen und √Ąrzte in ihrer Rolle als Vertrauenspersonen, die sich dem Leben und nicht dem T√∂ten verpflichtet haben, pl√∂tzlich auch f√ľr aktives T√∂ten zust√§ndig w√§ren? Weder Beihilfe zum Suizid noch aktives T√∂ten geh√∂ren in den √§rztlichen oder pflegerischen T√§tigkeitsbereich.

Bundesrat f√ľr Beibehaltung des Verbots
Der Bundesrat antwortete schon auf fr√ľhere Vorst√∂sse, dass er es nicht f√ľr angezeigt halte, durch eine neue Fassung oder durch eine Erg√§nzung der T√∂tungsdelikte die Voraussetzungen f√ľr eine aktive Sterbehilfe im Strafgesetzbuch zu regeln. F√ľr diese Stellungnahmen war dabei im wesentlichen die √úberlegung massgebend, dass eine Sterbehilfe mit dem alleinigen Zweck, den Tod einer Person herbeizuf√ľhren und sie so von ihrem Leiden zu erl√∂sen, mit der Schutzpflicht des Staats f√ľr das menschliche Leben nicht zu vereinbaren w√§re. Insbesondere m√ľsste jede gesetzliche Einschr√§nkung des Tatbestandes der T√∂tung auf Verlangen im Ergebnis einer strafrechtlichen Lockerung des Verbotes einer Fremdt√∂tung mit aus heutiger Sicht kaum √ľbersehbaren Fernwirkungen gleichkommen.

Schliesslich stehe in der Extremsituation des menschlichen Sterbens das √§rztliche Handeln unter komplexen Anforderungen. Diese liessen sich in ihren Einzelheiten ohne R√ľckgriff auf die √§rztliche Berufspflicht und die √§rztliche Standesethik durch den Gesetzgeber kaum abschliessend regeln, meint auch der Bundesrat.

In der Antwort auf eine Interpellation zur St√§rkung der Palliativmedizin weist der Bundesrat darauf hin, dass mit der Verordnung vom 4. Dezember 2000 √ľber die nationale Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin ein Instrument geschaffen wurde, das einen Beitrag zur Debatte von ethisch relevanten Fragen leisten kann. Die Diskussion √ľber M√∂glichkeiten der Sterbebegleitung und Gefahren der Strafbefreiung aktiver Sterbehilfe muss meines Erachtens auch in der √Ėffentlichkeit vermehrt gef√ľhrt werden.

Das Sterben hat man nie ¬ęim Griff¬Ľ
Aus meiner langj√§hrigen Berufserfahrung als Krankenschwester weiss ich, dass Sterbeprozesse oft l√§nger dauern, als sich dies die Kranken, die Angeh√∂rigen oder auch das Medizin- und Pflegepersonal w√ľnschen. Ich weiss auch, dass wegen Personalknappheit, mangelnder menschlicher F√§higkeiten und fehlender Bereitschaft, den schwierigen Weg zu begleiten, Todkranken oft ihre Bed√ľrfnisse nicht erf√ľllt werden k√∂nnen. Ich weiss auch, dass sich viele Menschen w√ľnschen, den Zeitpunkt ihres Todes selbst zu bestimmen. Viele Menschen haben Angst vor der ungewissen Phase des Sterbens. Dahinter verbirgt sich oftmals das fehlende Wissen, wie wir in einer solchen Situation reagieren, wie wir mit einer solch einschneidenden Lebenserfahrung umgehen werden. Der Anspruch des ¬ęAlles in den Griff bekommens¬Ľ kommt bei dem Wunsch nach Selbstbestimmung des Todeszeitpunkts zum Ausdruck. Die Problematik und Bed√ľrfnisse der Kranken d√ľrfen niemals mit der Zulassung aktiver Sterbehilfe ¬ęgel√∂st¬Ľ werden. Viel sinnvoller w√§re es, √ľber die Grenzen der Machbarkeit und √ľber ein menschenw√ľrdiges Leben und Sterben miteinander ins Gespr√§ch zu kommen.

Oft wird auch mit der individuellen Entscheidungsfreiheit der Betroffenen f√ľr eine Strafbefreiung aktiver Sterbehilfe argumentiert. Diese soll gew√§hrt sein. Die Patientin oder der Patient soll urteilsf√§hig sein. Genau diese Forderung ist problematisch. Wie frei kann ein solcher Entscheid sein? Inwiefern bin ich frei zu entscheiden, wenn die gesellschaftliche Erwartung darauf hinausl√§uft, dass keine Existenzberechtigung mehr hat, wer angeblich nichts mehr n√ľtzt und nur noch kostet? Ich sehe in der Erlaubnis aktiver Sterbehilfe eine Einschr√§nkung des Selbstbestimmungsrechts. Zumindest besteht die Gefahr, dass die betreffende Person einem Druck von aussen ausgesetzt ist. Wie frei ist der Entscheid einer Patientin oder eines Patienten, wenn die Behandlung unter dem Spardruck und unter Kosten-Nutzen-Aspekten abgebrochen werden soll? Wie frei ist ein Entscheid, wenn ich als betroffene Person auf die M√∂glichkeit aktiver Sterbehilfe angesprochen werde? Und wie ist Urteilsf√§higkeit messbar? Urteilsf√§higkeit im Moment des Unterschreibens des Gesuchs heisst nicht, dass die betreffende Person diesen Entschluss bis zum Schluss aufrechterhalten will.

Medizinische Machtposition ausbauen?
Um das ganze Abkl√§rungsverfahren seri√∂s zu handhaben, muss eine ganze B√ľrokratie in die Wege geleitet werden: wiederholte Antr√§ge, zwei √ĄrztInnen, eine zust√§ndige √§rztliche Beh√∂rde und zuletzt noch der Entscheid. Damit besteht die Gefahr, dass der Entscheid √ľber die aktive Sterbehilfe weitgehend in die H√§nde der √Ąrzteschaft gelegt wird. Eine Zulassung aktiver Sterbehilfe bringt also nicht zwingend mehr Rechte f√ľr Patientinnen- und Patienten, sondern m√∂glicherweise eine St√§rkung der medizinischen Macht.

Palliativmedizin und ‚Äďpflege f√∂rdern
Wie dr√§ngend das Thema ist, zeigt das Beispiel Z√ľrich. Hier soll nicht l√§nger verboten sein, dass eine suizidwillige und urteilsf√§hige Person mit Hilfe von Angeh√∂rigen einer Sterbeorganisation innerhalb eines st√§dtischen Kranken- oder Altersheimes eine Selbstt√∂tung durchf√ľhrt. Schon seit Jahren liegt zudem die Forderung nach einer Strafbefreiung bei aktiver Sterbehilfe (Motion Ruffy 1994 und Parlamentarische Initiative Cavalli) auf dem Tisch. Diese Entwicklungen haben den Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) und die Verbindung der Schweizer √Ąrztinnen und √Ąrzte (FMH) aktiv werden lassen. Gemeinsam haben sie ein "Gegenprojekt" ausgearbeitet. In einer gemeinsamen Erkl√§rung ¬ęPflege und Behandlung in der Endphase des Lebens¬Ľ werden Handlungsperspektiven dargelegt. Unter anderem wird gefordert, dass jedem Menschen am Ende seines Lebens der Zugang zu palliativer Medizin und Pflege erm√∂glicht werden muss. FMH und SBK anerkennen auch, dass das nat√ľrliche Ende des Lebens respektiert werden muss (¬ęerlaubter Tod¬Ľ). Auch wird deklariert, dass die Praxis der T√∂tung auf Verlangen und die Beihilfe zur Selbstt√∂tung nicht Teil des medizinischen und pflegerischen Auftrags seien, dass vielmehr die Palliativmedizin und ‚Äďpflege gef√∂rdert werden m√ľsse.

Palliativmedizin und ‚Äďpflege
Die palliative Medizin, Pflege und Begleitung umfasst alle medizinischen Behandlungen, pflegerischen Interventionen sowie psychische, soziale und geistige Unterst√ľtzung kranker Menschen, die an einer fortgeschrittenen, unheilbaren Erkrankung leiden. Ihr Ziel besteht darin, Leiden zu lindern und die bestm√∂gliche Lebensqualit√§t der Kranken und deren Angeh√∂rigen zu sichern.
Schweizerische Gesellschaft f√ľr Palliative Medizin, Pflege und Begleitung. Statuten


Eigentlicher Paradigmenwechsel
Die Forderung, die aktive Sterbehilfe straffrei zu machen, beruht oft auf der Unkenntnis dar√ľber, was heute schon m√∂glich ist. Dazu kommt eine bestimmte oder unbestimmte Angst, in einer entsprechenden Situation lebenserhaltenden Massnahmen ausgeliefert zu sein. Diese Angst ist teilweise berechtigt. Denn PatientInnenverf√ľgungen, die den Wunsch nach einem sanften Tod und Verzicht auf lebensverl√§ngernde Massnahmen im Fall irreversibler Sch√§digung enthalten sind nicht rechtsverbindlich. Dies ist nicht nur negativ: Eine Rechtsverbindlichkeit w√ľrde auch die Gefahr mit sich bringen, dass einer kranken Person die optimale Hilfe zu rasch und un√ľberlegt nicht zuteil w√ľrden. Es ist unbedingt erforderlich, die f√ľr die Behandlung Zust√§ndigen gut zu schulen, um in jedem Einzelfall eine sinnvolle und angemessene individuelle Entscheidung zu treffen. Diese Forderung ruft klar nach einer Verbesserung der Ausbildung der √Ąrztinnen und √Ąrzte. Palliativmedizin m√ľsste sowohl in der theoretischen als auch in der klinischen Ausbildung vermehrt Raum gegeben werden. Es geht nicht um eine Pflicht√ľbung, auch diesen Fachinhalt noch lernen zu m√ľssen. Wenn Heilung nicht mehr m√∂glich ist, darf dies nicht weiterhin als medizinisches Versagen taxiert werden. Ausbildung muss die Sichtweise vermitteln, dass unheilbar Kranken in ihrer letzten Lebensphase eine entsprechende pers√∂nliche individuelle Begleitung zu gew√§hrleisten ist. Es handelt sich um einen Paradigmenwechsel. Diesen muss auch die Gesellschaft erst noch vollziehen. Ein Spitaleintritt ist nicht vergleichbar mit einer Revision des Autos. Die Erwartungshaltung von Kranken, dass in jedem Fall Heilung zu erwarten ist, sollte auf den Boden der Realit√§t gebracht werden.

Palliativpflege muss auch in der Krankenpflegeausbildung einen h√∂heren Stellenwert bekommen. Oft wissen die Pflegenden um deren Wichtigkeit. Die Hindernisse, diese h√∂her zu gewichten, liegen meist in der Spitalstruktur. Nur wenige Betten sind f√ľr Palliativmedizin vorgesehen. Die Verantwortlichen haben oft den hohen Stellenwert der Palliativpflege und ‚Äďmedizin noch nicht erkannt und es sind daf√ľr in praktisch allen Spit√§lern zuwenig Stellen bewilligt.

Es braucht dringend Rahmenbedingungen, die Menschen mit unheilbaren Krankheiten eine ganzheitliche Begleitung erm√∂glichen. Dazu geh√∂rt nicht nur die Schmerztherapie, sondern nebst der Erfassung der physischen, auch die Wahrnehmung der psychischen, seelischen und geistigen Bed√ľrfnisse. Eine ganzheitliche Begleitung und Betreuung umfasst die Linderung aller Beschwerden. Dazu geh√∂rt auch die Unterst√ľtzung der Angeh√∂rigen w√§hrend des Sterbeprozesses und in der Trauerphase. Palliative Massnahmen sollen zur Verbesserung der Lebensqualit√§t beitragen und ein w√ľrdevolles Sterben erm√∂glichen. Diese Art der Sterbehilfe muss jedem Menschen in der Endphase seines Lebens zug√§nglich sein. Dies sowohl im Spital wie im spitalexternen Bereich und in der Langzeitpflege. Entsprechend braucht es gen√ľgend und fachkompetentes Personal und die dazu notwendigen finanziellen Mittel.  
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