Dieser Text ist erschienen in Spital AG? – Deregulierung, Privatisierung, Ausgliederung, von Pierre Gobet und Ruedi Spöndlin (Hrsg.), eine Dokumentation aus der 'edition 8', Zürich 2002 (ISBN 3–85990-054-4).
Politik ist kompliziert, ein schmutziges Geschäft und am Schluss passiert doch nicht, was wir an der Urne bestimmt haben. Diese Meinung ist zwar weit verbreitet und hat einiges für sich. Doch gleichzeitig wird in der Politik nunmal darüber entschieden, wer die Macht hat. Ohne vermehrtes Engagement in Politik und Parteien haben die Pflegenden nur wenig Chancen, ihre Interessen durchzusetzen – wir müssen uns also selbst wehren.
Die neoliberale Privatisierungswelle macht auch vor den öffentlichen Spitälern nicht halt. Und sie hat weit reichende Folgen für PatientInnen und Mitarbeitende. Pflegende und Angehörige anderer Spitalberufe müssen dieser Entwicklung aber nicht tatenlos zusehen. Wenn sie aktiv werden, können sie durchaus etwas erreichen. Das zeigt das Beispiel des Kantons St. Gallen. Das Beispiel des Thurgaus hingegen illustriert, dass ein Versäumen von Einflussnahme unerfreuliche Folgen hat.
Zunächst will ich kurz die gesundheitspolitische Ausgangslage skizzieren. Die Strukturen der öffentlichen Spitäler sind in der ganzen Schweiz in Bewegung geraten. Seit Anfang 1996 gilt das neue Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), das in Artikel 51 vorsieht, für Spitäler und Pflegeheime ein Globalbudget festzusetzen. Ein Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime bestimmen. Versicherer und Kantone treten allerdings immer stärker auf die Sparbremse, was den Ansprüchen von Patientinnen und Patienten zuwiderläuft. Immer lauter ertönt auch der Ruf nach flexiblen Organisations- und Führungsstrukturen und optimierten Betriebsstrukturen.
Die beiden Kantone Thurgau und Zug sind bei der Umwandlung der Betriebsstrukturen der Spitäler bisher am weitesten gegangen. Sie haben die unselbständig öffentlich-rechtlichen Anstalten in eine Aktiengesellschaft überführt - in eine «Spital AG». Auch im Kanton St.Gallen gab es einen Vorschlag zur Schaffung einer privatrechtlichen Aktiengesellschaft als Trägerschaft der bisher öffentlichen Spitäler. Dort blieb es jedoch beim Vorschlag.
Thurgau: Schwache Gewerkschaften, Personalverbände und Parteien
Sehen wir uns zunächst das negative Beispiel an, die Entwicklung im Thurgau. Dieser Kanton führt die beiden Thurgauer Kantonsspitäler in Frauenfeld und Münsterlingen, die Psychiatrische Klinik Münsterlingen sowie die Rehablitations- und Langzeitklinik St.Katharinental bei Diessenhofen. Seit Anfang 2000 bilden diese nun die «Spital Thurgau AG». Deren Geschäftsleiter betont allerdings bei jeder Gelegenheit, dass die Überführung in eine «Spital AG» nichts mit einer Privatisierung zu tun habe. Tatsächlich: Das Aktienkapital von 10 Millionen Franken hält zu 100 Prozent der Kanton. Und auch in Zukunft will der Kanton mehr als 50 Prozent des Aktienkapitals behalten. Die AG hat vom Kanton einen Leistungsauftrag und ist durch eine Finanzierungsvereinbarung mit ihm verbunden. Das erste Geschäftsjahr schloss die «Spital Thurgau AG» mit einem Reingewinn von einer halben Million Franken ab. Behandelt wurden 21‘676 stationäre Patientinnen und Patienten (1999: 21‘496). In der psychiatrischen Klinik nahmen die Patientinnen und Patienten gegenüber dem Vorjahr sogar um 12 Prozent zu.
An den Lohnverhältnissen der 2300 Mitarbeitenden der Thurgauer Spitäler (1745 Stellen) wird bis 2004 nichts geändert. Bis dahin müssen allerdings Kollektivverträge abgeschlossen werden. Die Personalverbände haben deshalb eine gemeinsame Geschäftsstelle geschaffen. Die Geschäftsstellenleiterin führt die Verhandlungen in Zusammenarbeit mit VertreterInnen der Personalkommission der Spital AG über den künftigen Kollektivvertrag im Auftrag aller beteiligten Verbände. Primär geht es dabei zunächst um die Mitbestimmungsrechte.
Beim Entstehen der «Spital Thurgau AG» war der Einfluss der Berufsverbände und der Gewerkschaften allerdings nicht gross. Der Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) hatte kaum Kenntnisse von den laufenden Bestrebungen und war über die möglichen Folgen im Unklaren. Der VPOD hatte im Kanton Thurgau keine Gruppe «Gesundheitswesen». Entsprechend konnte er keinen Einfluss nehmen. Die Macher der «Spital Thurgau AG» konsultierten weder Personalverbände noch Gewerkschaften, sondern handelten im Auftrag des Gesundheitsdepartementes. Der damals zuständige Regierungsrat - Philipp Stähelin von der CVP - verkauft «seine» Privatisierungserfolge noch heute als innovativ und wegweisend für die Schweiz .
Auch die Linksparteien verpassten es übrigens, das Sachgeschäft kritisch auf die möglichen Folgen zu hinterfragen. Ihre unbedarfte Zustimmung ist sicher auch darauf zurückzuführen, dass zur Zeit der Behandlung in der vorbereitenden Kommission und im Grossen Rat in der Öffentlichkeit noch kein kritisches Bewusstsein vorhanden war.
Tatsache ist, dass der Druck auf das Personal in den Thurgauer Spitälern seit dem 1. Januar 2000 steigt. Im Sommer 2001 kam es zu einer Unterschriftensammlung gegen den am Kantonsspital Münsterlingen geplanten Stellenstopp. Interessant ist, womit dieser begründet wurde: mit einem massiven Rückgang der Pflegetage (8 Prozent) und der Verkürzung der Spitalaufenthalte, was einen Rückgang der Einnahmen um 1,8 Mio. Franken zur Folge hatte. Dieses Geld ersetzt der Kanton nicht. Denn die neue Philosophie lautet: Die Spitäler sind eine AG, diese hat sich selber zu regulieren und ihre finanziellen Mittel zu erwirtschaften. Wenn die Einnahmen nicht mehr fliessen, muss wirtschaftlich reorganisiert werden. Früher hätte man das Personal hingegen mit der Gewissheit bei Laune gehalten, dass die Gelder so oder so per Subvention hereinkommen würden – unabhängig von der Anzahl der Pflegetage.
Im Herbst 2001 war dann zu hören, dass das Pflegepersonal künftig nur noch im engen Fachbereich der Pflegedienstleitung unterstellt ist, in allen anderen Belangen aber - insbesondere bei finanziellen Entscheiden - dem ärztlichen Dienst. Ob eine Pflegeexpertin angestellt werden soll, liegt somit im Ermessen des ärztlichen Vorgesetzen.
Bezeichnend ist, wie die Bemühungen um ein Angebot in Palliativ Care verlaufen sind. Der Geschäftsführer der «Spital AG» sagt wohlwollend zu, das nötige Geld müsse man aber beim Kanton erfragen. Die Kantonsregierung ihrerseits behauptet, es bestehe dafür im Thurgau kein Bedarf. Wenn die Spital AG ein solches Angebot machen will, kann sie es aber ohne Leistungsauftrag, das heisst ohne kantonale Gelder. Ein zweiter Vorstoss ist nun im kantonalen Parlament hängig. Bloss, das Parlament verabschiedet nur noch das Globalbudget. Und dies bedeutet, einen bestimmten Betrag pauschal zu bewilligen und dann - arrangez-vous! Die Verantwortlichkeiten sind also nicht mehr so eindeutig. Die Wege , ein Ziel zu erreichen, sind eher mühsamer geworden. Es besteht die offensichtliche Gefahr, Verantwortlichkeiten abzuschieben.
Anlass zur Sorge gibt, was am 18.10.2001 im «St. Galler Tagblatt» zu lesen war. Seit der Aufnahme der operativen Tätigkeit der Geschäftsstelle der «Spital Thurgau AG» seien 22 Synergieprojekte definiert worden, die unternehmensübergreifend realisiert werden sollen. Sechs davon seien bereits in der Umbauphase. Dies ermögliche zurzeit ein jährliches Einsparungspotential von 3 Millionen Franken – was wohl zusätzlichen (Spar)druck aufs Personal bringen wird.
Es wird aber auch erkannt, dass dem Einsparungspotenzial ein Nachholbedarf bei der Entlöhnung gegenübersteht. Es wird mit Lohnanpassungen von 6 bis 7 MillionenFranken bei Assistenärztinnen, Assistenzärzten und Pflegepersonal sowie medizinisch-technischen und therapeutischen Berufen gerechnet. Dann wird auf die anzustrebende Konkurrenzfähigkeit mit den beiden Nachbarkantonen Schaffhausen und St.Gallen hingewiesen.
Erlauben Sie mir die provokative Frage: Sind denn nur Aktiengesellschaften fähig Verbesserungen der internen Abläufe zu garantieren, Verbesserungen der Vernetzung von HausärztInnen und SpezialistInnen zu realisieren, Synergien im Reinigungsbereich zu nutzen, eine höhere Flexibilität zu ermöglichen und Kosten zu sparen?
Ich wage, aus den Erfahrungen im Kanton Thurgau folgendes Fazit zu ziehen:
- Solange das Pflegepersonal sich nicht gewerkschaftlich engagiert und sich auch im SBK berufspolitisch nicht aktiv beteiligt, bleibt es praktisch unmöglich, dass wir gehört werden und mitprägen können.
- Solange sich das Pflegepersonal mit Politik-Abstinenz hervortut, wird es schwierig sein, rechtzeitig zu den notwendigen politischen Vorlagen zu kommen und Einfluss geltend zu machen. Wir dürfen uns nicht wundern, wenn die politischen Instanzen nicht in unserem Sinn entscheiden, wenn sich Berufsverbände und Gewerkschaften nicht rechtzeitig einmischen.
- Weshalb überlassen wir Pflegenden die politischen Entscheide Berufsfremden?
- Welche Einflussmöglichkeiten haben wir allenfalls trotzdem?
- Wenn wir tatsächlich Entscheide zu unseren Gunsten beeinflussen wollen, was hindert uns eigentlich, in parteipolitischen Strukturen mitzuarbeiten?
- Wenn wir uns nicht bereiterklären können, parteipolitisch direkten Einfluss zu nehmen, wie gerechtfertigt ist es denn, uns selbst zu bemitleiden, weil einmal mehr gegen unsere beruflichen Interessen entschieden worden ist?
- Pflegende haben sich vermehrt für organisatorische und unternehmerische Zusammenhänge zu interessieren, um nicht in ihren Kompetenzen beschnitten zu werden. Die Pflegenden haben auch in der Spitalleitung den Anspruch einzubringen, in allen Gremien paritätisch und gleichberechtigt vertreten zu sein.
- Dass das Personal gleich behandelt wird wie das übrige städtische oder kantonale Personal. Diese Forderung sollte auf Gesetzesebene verankert werden können. Denn auch ein guter GAV ist nur solange gut, als er gilt und nicht gekündigt wird.
- Dass auf Gesetzesebene verankert sein muss, wie die Leistungsaufträge definiert werden und wie die demokratische Kontrolle wahrgenommen werden kann.
Auch im Kanton St. Gallen wollte die Regierung die öffentlichen Spitäler in eine privatrechtliche Aktiengesellschaft überführen, um die strategische und die operative Führung vollständig voneinander zu trennen. Dagegen erhob sich jedoch erfolgreicher Widerstand. SBK und VPOD wehrten sich gemeinsam dagegen. Sie signalisierten zwar Bereitschaft zu Reformen, plädierten aber für sichere, klare und willkürfreie Anstellungs- und Arbeitsbedingungen. Ihre berechtigte Befürchtung war, dass das Pflegepersonal hart erkämpfte Möglichkeiten des Einflussses und der Mitsprache verlieren könnte. Deshalb forderten sie einen Ausbau der Mitsprache sowie eine vergrösserte Vertretung der Pflege in den Entscheidungsgremien der Versorgungsgremien «zulasten der Ärzteschaft». Weiter verlangten sie, mit einem Kontroll- und Berichtsystem einer Mengenausweitung und dem immer höheren Stellenwert der medizinisch-technischen Apparaturen entgegenzuwirken.
Unterstützt wurden SBK und VPOD von der SP, den Grünen, der EVP sowie den Unabhängigen. Die anderen Parteien äusserten sich vor den Diskussionen in der vorberatenden Kommission nicht. In der Presse erschienen viele unterstützende LeserInnenbriefe für unsere Anliegen.
Die von VPOD und SBK geleistete Öffentlichkeitsarbeit schaffte es, die vorbereitende Kommission des Grossen Rats zu beeinflussen. Diese führte Hearings mit VertreterInnen des Pflegepersonals, Chefärzten und Verwaltungsdirektoren durch. Schliesslich lehnte sie den Regierungsvorschlag, der eine Aktiengesellschaft vorsah, mit 16 zu 3 Stimmen bei einer Enthaltung ab. Im Januar 2001 schloss sich das Plenum des Grossen Rats diesem Beschluss mit grosser Mehrheit an. Die Regierung wurde beauftragt, für die Spitalverbunde die Rechtsform der selbständig öffentlich-rechtlichen Anstalt vorzusehen.
Nebst der Kritik, dass die Regierung Vor- und Nachteile einer AG ungenügend dargelegt hatte, waren dies die Hauptargumente für die Ablehnung durch das Parlament:
- Die Politik darf sich von der Erfüllung ihrer Pflichten, der Wahrnehmung von Aufgaben und von der Einflussnahme auf das Geschehen nicht verabschieden.
- Die postulierten Zielsetzungen lassen sich auch in selbständigen öffentlich-rechtlichen Anstalten realisieren. Weil der Kanton ja auf lange Zeit Eigentümer bleibt, soll er sich nicht aus der Verantwortung stehlen.
- Die Ratslinke hat vor allem auf die in einer AG schlechteren Mitbestimmungsrechte für das Personal hingewiesen. Sie zeigte auf, dass eine AG keine taugliche Rechtsform ist, wenn es um ein derart wichtiges öffentliches Gut wie die Gesundheitsversorgung geht. Denn die Demokratie und das Controlling würden massiv eingeschränkt.
Das Beispiel St.Gallen zeigt, dass es lohnt, sich frühzeitig ins politische Geschehen einzumischen, und dass die Einflussnahme ein langer politischer Prozess ist. Voraussetzung für einen Erfolg ist die aktive Mitarbeit der Pflegenden im Berufsverband, in gewerkschaftlichen Organisationen oder Parteien. Es liegt also weitgehend an uns selber.
Ich möchte schliessen mit einem Plädoyer für mehr politisches Engagement des Pflegepersonals:Wir - besonders wir Frauen - müssen lernen, zu einer neuen Machtverteilung beizutragen. Wir müssen Abschied nehmen von unserem tief verankerten Bestreben nach Anerkennung durch Wohlwollen. Es geht um eine Neuverteilung von Macht. Wir Frauen müssen ein unverkrampfteres Verhältnis zur Macht lernen. Macht existiert so oder so. Die Frage ist bloss: mit oder ohne uns? Macht ist nicht grundsätzlich schlecht. In der Politik geht es per se um die Machtbeteiligung. Und wieso sollten wir gut 50 Prozent Frauen in der Schweiz nicht auch zu mindestens 50 Prozent an der Gestaltung unserer Lebensumstände mitwirken?
Das politische Engagement von Pflegenden ist auch ein wichtiger Schritt auf dem Weg zur Professionalisierung. Professionalisierung ist nicht einfach eine elitäre Forderung einiger Theoriebesessenen, sondern dient der Verbesserung der Lebensqualität der uns anvertrauten Patientinnen und Patienten. Zur Professionalisierung ist ein selbstbewusstes Berufsverständnis und ein vermehrtes politisches Engagement der Berufsangehörigen unabdingbar. ▲
